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良好 不良 留意点や常備薬がある場合には具体的にご記入下さい。
有 無 アレルギーをお持ちの方は内容をお知らせ下さい。
す る ※喫煙する場合にはハウスルールに従います。 しない
はい （チェックして下さい）
